V polovině září se ve Vídni konal jubilejní 50. ročník kongresu Evropské asociace pro studium diabetu (EASD), kterého se zúčastnilo na 20 000 odborníků z vědecké sféry i klinické praxe, aby se vzájemně podělili o nové poznatky v léčbě diabetu a jeho komplikací. V následujícím článku je přehled několika postřehů z pětidenního programu plného zajímavých novinek v diabetologii.
SGLT-2 inhibitory: nové léky snižující hladinu krevního cukru
Významný prostor byl věnován nové skupině léků, SGLT-2 inhibitorům. SGLT-2 inhibitory jsou léky, které způsobují únik glukózy z krve do moči. Kromě toho, že tím snižují hladinu cukru v krvi, také redukují energii, kterou může organismus využít – místo zabudování glukózy do zásobních zdrojů energie ji totiž vyloučí ledvinami ven. Přesto je ale úbytek tělesné hmotnosti u použití těchto léků trochu překvapivě pozorovatelný pouze ve zhruba prvních deseti týdnech. Studie prezentovaná na EASD zkoumala příčinu, proč pacienti užívající SGLT-2 inhibitory nejprve zhubnou několik kilogramů a pak se jejich hmotnost stabilizuje. Zjistilo se, že po několika týdnech dochází ke kompenzatornímu zvýšení příjmu sacharidů potravou, a to až o 50 gramů denně. Potenciál k další redukci hmotnosti tak bude záviset mimo jiné i na hlídání příjmu kalorií. Stran efektu na kompenzaci diabetu dokáží SGLT-2 inhibitory snížit glykovaný hemoglobin až o 0.7-1% (dle nových jednotek cca 7-10 mmol/mol). Díky svému mechanismu působení nezávislém na beta-buňkách by SGLT-2 inhibitory mohly být užitečné i u diabetiků 1. typu, což podrobněji ukáží výsledky právě probíhajících studií.
Problém zvaný hypoglykémie
Profesorka Stephanie Amiel, světově uznávaná odbornice na hypoglykémii, se ve své přednášce věnovala významu hypoglykémie v léčbě a životě pacientů s diabetem. Základními nástroji pro boj s hypoglykémií je identifikace rizikových faktorů jejího vzniku a edukace o tom, jak hypoglykémii správně řešit a jak jí předcházet. Svůj význam má také použití technologií jako například kontinuálních monitorů glykémie, které dokáží zobrazit i ty hypoglykémie, kterých si pacient s diabetem není vědom. Prof. Amiel poukázala na to, že zatímco řada diabetiků nepovažuje hypoglykémii za problém, existují pacienti se strachem z hypoglykémie, kteří se tomuto stavu snaží vyhnout i za cenu dlouhodobě vyšších glykémií. Velké riziko představuje hypoglykémie pro pacienty s poruchou rozpoznávání hypoglykémie, kteří při nízké hladině cukru v krvi necítí žádné příznaky a pokud glykémie dále klesá, mohou se dostat do bezvědomí. Je prokázáno, že pacienti s těžkými hypoglykémiemi (které jsou spojeny s bezvědomím či vyžadují pomoc druhé osoby) mají sníženou kvalitu života a cítí se více závislí na svém okolí, zejména rodině. Ve Velké Británii se pro lepší rozpoznávání hypoglykémií osvědčil edukační program DAFNE. Jeho cílem je naučit pacienty s diabetem přizpůsobovat dávky inzulinu svému dennímu režimu a stravovacím zvyklostem. Asi 40 % diabetiků zapojených do programu DAFNE mělo na začátku problémy s rozpoznáním hypoglykémie. Po nějaké době se u téměř poloviny z nich vrátila schopnost poznat hypoglykémie a snížila se celková četnost hypoglykémií.
Používání kontinuálních monitorů glykémie v praxi
Známý americký endokrinolog a diabetolog prof. Steven Edelman se ve svém výzkumu zabýval tím, jak pacienti v praxi používají kontinuální monitory glykémie. Zaměřil se na dobře kompenzované pacienty, kteří nosí senzory prakticky nepřetržitě. Pomocí dotazníku zjišťoval, jakým způsobem si na základě dat ze senzoru upravují dávky inzulínu. Zjistil, že pacienti používající senzor mění dávkování inzulínu velmi významně podle toho, co vidí na senzoru. Při pozorování hyperglykémie či rychlého trendu stoupání glykémie si jsou schopni zvýšit svou obvyklou dávku inzulinu až o 140%. Výrazné úpravy dávky směrem dolů činí také při sestupném trendu glykemické křivky a riziku vzniku hypoglykémie. Kontinuální monitory glykémie jsou tedy pro pacienty, kteří je pravidelně nosí, nepostradatelným prostředkem kontroly diabetu, protože na základě aktuálních informací ze senzoru ihned upravují způsob kompenzace cukrovky. Pacienti, ale i jejich ošetřující lékaři však mají stále velké rezervy ve stahování dat ze senzorů. Rutinně data do počítače stahuje a posuzuje méně než třetina z nich. Studie profesora Edelmana opět potvrdila již známou věc, totiž že z kontinuálního monitoru glykémie nejvíce profituje ten, kdo jej pravidelně nosí.
Pozor na lipodystrofii
Základním návykem při injekční aplikaci inzulinu je střídání míst vpichu. Opakované používání téhož místa může vést k poškození podkožní tkáně, které se označuje jako lipodystrofie. Někdy je viditelné pouhým okem, jindy lze v podkoží nahmatat malou či větší bouličku. Aplikace inzulinu do takto změněných míst, z nichž se inzulín nedokáže správně vstřebat, může vést k rozkolísání hladiny krevního cukru a zhoršení kompenzace cukrovky. Ve studii, prováděné v osmnácti diabetologických centrech v severní Itálii, dokázali pacienti s diabetem po správné edukaci zlepšit svůj glykovaný hemoglobin o 0.5 % (dle nových jednotek cca o 5 mmol/mol) a jejich lačná glykémie klesla o 14 %. V rámci edukace se diabetici naučili důsledně střídat místa vpichu, používat správnou aplikační techniku (zejména počkat alespoň 10 s před vytažením jehličky z kůže) a pravidelně měnit jehličky ve svém inzulínovém peru. Tato studie odhaluje, že problémy s glykémiemi mohou být někdy způsobeny čistě technickými chybami, jejichž náprava je relativně snadná a efekt na kompenzaci diabetu je vidět ihned.
C-peptid u diabetiků 1. typu
C-peptid je látka, která se odštěpuje od inzulínu v procesu jeho tvorby v beta-buňkách slinivky břišní. Kdo netvoří žádný inzulin, netvoří tedy ani c-peptid. Stanovení hladiny c-peptidu proto slouží jako ukazatel přítomnosti a funkce beta-buněk. V poslední době se uvažuje o tom, že c-peptid může hrát určitou roli v riziku rozvoje sekundárních komplikací diabetu. Dr. Faustmanová se ve svém odborném sdělení věnovala c-peptidu u diabetiků 1. typu. Odhalila, že asi 10 % diabetiků 1. typu i mnoho let po diagnóze stále tvoří malé množství c-peptidu, což znamená, že mají ještě přítomné nějaké beta-buňky. Zdá se, že diabetici diagnostikovaní v dětství ztrácejí produkci c-peptidu dříve a rychleji než ti, kteří onemocní po dvacátém roce věku. Dr. Faustmanová také pozorovala, že diabetici 1. typu s velmi nízkými, ale stále měřitelnými hladinami c-peptidu mají nižší riziko rozvoje sekundárních komplikací diabetu než lidé, kteří c-peptid prakticky netvoří. I když se přítomnost c-peptidu nemusí na první pohled projevit na lepší kompenzaci diabetu, podle dr. Faustmanové na ni má prokazatelný vliv. Hlavním závěrem z této studie je, že měření i velmi nízkých hladin c-peptidu by mohlo být nápomocné v předpovědi rizika rozvoje sekundárních komplikací u diabetu 1. typu.
Na EASD konferenci zaznělo mnoho dalších témat, například použití inzulinové pumpy u diabetiků 2. typu, nové poznatky o tom, co se děje s beta-buňkami slinivky při rozvoji cukrovky 2. typu, či studie zkoumající poruchovost inzulinových pump. Byly prezentovány i novinky z oblasti inzulínů – ve vývoji je hned několik dlouze působících inzulínových analog, krátce působící analoga a také techniky, jak působení inzulínu zrychlit použitím dalších pomocných látek (například enzymu hyaluronidázy). V neposlední řadě bylo zajímavé a inspirující poslechnout si přednášky mapující padesátiletou historii Evropské asociace pro studium diabetu (EASD). Tato organizace vznikla již v roce 1964 a sdružovala velké množství významných odborníků, mezi nimiž byl například biochemik sir Phillip Randle či nositelé Nobelovy ceny Christian de Duve a Earl W. Sutherland. I podle téměř dvacetitisícové účasti odborníků z oblasti diabetologie na letošní výroční konferenci je nepochybné, že význam a prestiž EASD se neustále rozvíjí.
Klára Picková